[금융소비자뉴스 정진교 기자] #경상남도 창원에 거주하는 황모씨는 2002년 흥국생명의 원더풀종신보험을 가입하였다. 2016년‘뇌경색’발병하여 다니던 병원에서 진단과 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 흥국생명은 자문의가 뇌경색(기타열공성증후군)이 아니란다며 지급을 거부했다. 흥국생명이 제3의 병원에서 재진단을 받자고 하여 보험사 직원과 함께 대동하여 경상대학병원에서 재검진을 받아‘열공성 뇌경색’을 진단 받았다. 당연히 보험사는 보험금을 지급하여야 함에도 보험사가 원하는 의료자문 형식이 아니라는 핑계로 보험금을 지급하지 않고 있는 것이다.
보험사들이 보험소비자의 진단서를 거부해 보험금 지급을 거부하는 횡포가 심해 개선을 요구하는 목소리가 높아지고 있다.
금융소비자연맹(이하 ‘금소연’, 상임대표 조연행 )은 24일 보험소비자가 병원에서 진단 및 치료한 의사의 진단서로 보험금을 청구해도 익명의 자사‘자문의’소견으로 지급을 거부하거나, 제3병원 진단서를 요구하는 등 보험금지급 횡포가 심하다며 조속한 개선을 요구했다.
한 보험소비자는 뇌경색 진단을 받아 보험금을 청구하니, 보험사 자문의가 뇌경색이 약관에서 정한 진성 뇌경색이 아니라며 보험금 지급을 거부하였고, 제3의 병원에서 재감정하기로 하고 합의하여 재검진후‘뇌경색’진단을 받았으나, 회사가 원하는 의료자문결과가 아니라며 지급을 거부하였고, 금융감독원 분쟁조정을 신청하였으나 금융감독원 조차 보험사 편을 그대로 들고 있다.
보험사는 진료도 하지 않은 환자에 대해 보험사가 자문비를 지급하여 보험사 의도대로 소견서를 써주고 의사 이름도 공개하지 않는 자문의사의 소견서를 가지고 지급을 거부하는 것은 매우 부당하다고 금소연은 주장했다.
환자를 실제 치료하고 진단한 의사의 진단이 타당한 지에 대해서 판단하는 자료로서만 사용하여야 하는데, “자문의사의‘소견서’는 맞고 직접 환자를 치료하고 진단한 의사의 ‘진단서’는 틀리다” 라고 주장하는 것은 상식적으로도 맞지 않는다는 것이다.
자문의는 진단서 발급에 오류나 문제점이 있는지에 대해서 그 내용을 가지고 치료한 의사에게 사실관계를 확인하여야 함에도 진단서 자체를 부인하는 것은 심히 부당하다.
금융감독원은 보험사의 자문의 제도를 전수 조사하여 개선대책을 조속히 수립시행해야 할 것이고, 자문내용을 근거로 보험금 부지급 하는 사례가 없도록 철저히 관리 감독을 하여야 할 것이라고 금소연은 주장했다.
금융감독원은 지난달 보험사에 의해 일방적으로 이뤄지는 의료자문 절차를 모두 투명하게 공시하겠다고 발표한 적 있으나, 아직 시행하지 않고 있다. 보험사들은 자문의사가 자문한 총 257건 중 220건의 보험금 지급을 거절했다. 이중 22건을 자문한 한 병원에서는 절반인 11건에 대해 한 명의 의사가 소견을 냈었다.
보험사들이 보험금을 적게 주거나, 안주기 위해 특정 병원과 의사에게만 집중적으로 의뢰했음을 알 수 있다. 금융감독원은 자문 절차가 보험금 지급 거절 목적에 악용되는 것을 근절하기 위해 의료자문 현황을 투명하게 공시할 계획을 세웠으나 아직도 시행 하지 않고 있다.
금융소비자연맹 오중근본부장은 “ 자문의는 치료한 의사의 진단이 타당한지에 대해서만 자문을 하고, 다른 의견이 있다면 치료한 의사에게 의견을 제시하여 치료의사의 진단 수정 등의 결과를 따라야 하는 역할에 충실해야 할 것"이라고 강조했다.
