갑상선 수술비 병원 자문후 지급...백내장, 교정 목적 수술시 미지급
[금융소비자뉴스 이성은 기자] 오는 4월부터는 갑상선·백내장 수술, 도수치료 등을 필요 이상으로 받으면 실손의료보험금을 지급받기 어려워질 것으로 보인다.
과잉진료가 보험사들의 실적악화 원인으로 떠오르면서 금융위원회가 이 같은 내용을 골자로 한 금융감독원(금감원)-업계 태스크포스(TF) 안을 검토중인 것으로 알려졌다.
8일 금융당국에 따르면 최근 금감원 등 TF는 실손보험료 인상 주범으로 지목 받는 갑상선, 백내장, 도수치료 등에 대해 지급기준을 강화하는 방안을 논의했다.
TF는 금융감독원, 생명·손해보험협회, 7개 대형 생명·손해보험사 등이 참여 중이다.
여기에는 ▲백내장 수술 ▲갑상선·고주파절제술 ▲하이푸(고강도 집속 초음파) ▲맘모톰 ▲비밸브재건술(코) ▲도수치료(근골격계) ▲양악수술·오다리·탈모 ▲비급여약제 ▲재판매가 가능한 치료재료(피부보호제) 등이 포함됐다.
TF의 논의 결과에 따라 금융감독원은 오는 3월 말까지 실손보험 비급여 항목 지급기준 강화 작업을 마무리할 계획이다.
최종 조율이 끝나면 이르면 오는 4월부터 강화된 비급여 실손보험금 지급기준이 적용된다.
예를 들어 갑상선 수술을 받은 고객이 실손보험 청구를 할 경우, 갑상선 결절 크기가 2cm가 안 됐는데 수술을 진행했는지 혹은 2cm 미만이더라도 수술이 필요했는지 등에 대해 자문을 받아야 한다.
보험금 청구시 ‘보험회사의 의료자문 결과, 반드시 필요한 수술이었다’는 확인서를 받아야 보험금이 지급된다.
백내장의 경우는 '교정 목적의 수술'이 이뤄진 경우라면 보험금을 지급하지 않는 것을 원칙으로 정했다. 다만 수술이 치료 목적이었는지 교정 목적이었는지 판단 기준을 정확히 세우진 못한 것으로 보인다.
의사가 현미경 검사로 수정체 혼탁여부를 판단해 수술하면 정확해지지만, 해당 절차가 의료법상 의무 검사가 아닌 탓에 보험업계가 이를 강제하기가 어렵다는 판단이 작용했다.
현재는 별도의 진단서 제출 없이도 청구만 하면 지급되는 도수치료도 일정 횟수 이상부터는 의료진으로부터 소견서를 받아야한다.
금감원과 업계 등이 머리를 맞댄 이유는 실손보험 누수가 심각하기 때문이다. 실손보험 누수 심화는 소비자들에 영향을 미치고 있다.
보험업계는 지난해 실손보험 손실액이 2조7000억원에 육박할 것으로 예상했다. 이에 올해 실손보험료는 평균 14.2% 인상됐다.
한편 정은보 금융감독원장은 지난해 12월 손해보험업계 최고경영자(CEO) 간담회에서 “비급여 과잉의료 항목의 보험금 지급 기준을 정비해 실손보험 지속가능성을 제고하겠다”고 밝혔다.
