실손의료보험금 지급 거절 소비자피해 매년 증가
실손의료보험금 지급 거절 소비자피해 매년 증가
  • 정윤승 기자
  • 승인 2022.05.12 11:26
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‘보험금 미지급’ 피해사례 400% 급증…소비자원 “본인부담상한제 적용 보험금 지급기준 개선해야”

[금융소비자뉴스 정윤승 기자] 최근 보험사가 백내장 수술, 도수치료 등 특정 비급여 치료에 대한 보험금 지급심사 강화에 따라 본인부담상한제를 적용해 보험금을 적게 지급하거나 지급 거절 사례가 늘고 있어, 제도 개선이 필요하다는 지적이 나왔다. 

12일 한국소비자원에 따르면 2018년부터 지난해까지 4년간 실손의료보험금 미지급과 관련한 피해구제 신청이 총 206건 접수됐다. 2018년 16건이던 신청 건수가 2019년 36건, 2020년 74건, 2021년 80건으로 매년 늘어 4년 사이 400% 증가했다.

이 중 본인부담상한제와 관련한 피해구제 신청은 4년간 총 43건으로, 2018년 2건이었던 것이 지난해에는 25건까지 늘어났다.

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계부담을 덜어주기 위해 비급여·선택진료비 등을 제외한 본인부담금 총액이 소득수준에 따른 본인부담상한액(2022년 기준 81~580만원)을 넘는 경우, 초과액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도다.

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 도입된 제도지만, 보험사들이 소비자가 건강보험공단에서 받게 되는 환급금을 자신들이 지급해야 할 보험금에서 공제하면서 피해구제 신청이 잇따르고 있다.

특히 2009년 실손의료보험 표준약관이 제정되기 이전의 계약은 약관상 '보상하지 않는 사항'에 본인부담상한제 관련 내용이 없는 데도 이를 소급적용해 보험금 지급을 제한하고 있어 분쟁이 일어나고 있다.

소비자분쟁조정위원회는 이와 관련해 올해 2월, ‘약관에 명시적 규정이 없는 경우 본인부담상한제와 무관하게 보험금을 전액 지급하라’는 결정을 내리기도 했다.

소비자원은 “국민이 준조세로 납부한 건강보험재정으로 사기업인 보험사를 지원하는 것은 중증·만성질환으로 인한 가계 부담을 줄이기 위한 본인부담상한제 도입 취지에 반하는 것”이라고 말했다.

실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준의 개선이 필요하다는 지적이다.

소비자원은 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준 개선 등 소비자피해 예방 방안 마련을 보험사에 권고할 계획이다. 

아울러 소비자에게는 ▲보험 가입 시 보험료 인상 가능성을 고려 ▲약관상 보상하지 않는 사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인 ▲보험금 청구 시 비급여 치료에 대한 객관적 검사 결과를 확보 ▲의료자문 동의 여부는 신중히 결정할 것 등을 당부했다.
 


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