[금융소비자뉴스 박도윤 기자] 환자의 개별 조건을 고려하지 않은 채 백내장 수술을 일괄적으로 입원치료로 인정해서는 안 된다는 대법원 판결이 나왔다. 이에 실손의료보험 가입자가 백내장 수술을 받을 경우 건강보험 비급여 수술비용의 상당액을 보험금으로 받지 못할 가능성이 커졌다.

19일 연합뉴스에 따르면 대법원 민사2부는 지난 16일 A보험사가 백내장 수술을 받은 실손보험 가입자 B씨를 상대로 제기한 채무부존재확인 소송에서 원고 승소로 판결한 원심을 확정했다. 

앞서 A보험사에서 질병통원실손의료비(외래), 질병통원실손의료비(처방조제), 상해질병입원실손의료비 등을 담보하는 내용의 보험에 가입한 B씨는 2019년 8월 9일 서울의 한 안과 의원에서 노년성 백내장 진단을 받고, 같은 달 16일에는 왼쪽 눈, 17일에는 오른쪽 눈에 대한 백내장 수술을 받고 실손보험금을 청구했다.

A보험사 측은 자신이 받은 수술이 입원치료에 해당한다는 B씨의 주장에도 불구하고 통원치료에 해당한다며 B씨에 대한 민사 소송을 제기했다.

해당 보험은 입원치료에 해당할 경우 입원 의료비 지급 대상으로서 가입금액 5000만원 한도가 적용되지만, 통원치료에 해당하는 경우 통원의료비(외래) 지급 대상으로서 가입금액 25만원 한도만이 적용됐다.

1심에서는 "입원치료가 인정된다"고 판결했으나 2심은 "입원치료가 아닌 통원치료에 해당한다"며 1심 판결을 뒤집었고대법원이 이런 2심 판결을 확정한 것이다.

법원은 입원치료에 해당하려면 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 등을 받고, 연속해서 6시간 관찰을 받아야 하는 사정이 있었어야 한다며 B씨의 치료가 통원치료에 해당한다고 판시했다. B씨가 백내장 수술을 받을 당시 수술 준비부터 종료까지 약 2시간가량이 소요됐고 부작용이나 합병증 등 특별한 문제가 있지도 않았다는 것이다. 

B씨의 입·퇴원 시간이 불명확하고 B씨가 수술받은 안과 의원이 건강보험심사평가원 자료상 입원실이나 병상을 운영하지 않는 점도 지적했다.

이 같은 대법원 판결은 백내장 수술은 포괄수가제가 적용된다는 이유로 그동안 환자의 개별 치료조건과 무관하게 입원치료로 인정하는 관행에 제동을 건 것이다.

이에 그간 실손보험금 지급 과정에서 백내장 수술이 일률적으로 입원치료로 인정돼왔던 보험업계 관행에 변화가 있을 전망이다.

백내장 수술은 올해 1분기 지급된 생·손보사의 실손보험금 지급액이 역대 최대인 4570억원(잠정치)에 달할 만큼 도수치료와 함께 허위·과다 청구 사례가 많아 실손보험 적자의 주범으로 꼽혀왔다.

일부 안과에서 백내장 증상이 없거나 수술이 불필요한 환자에게 단순 시력 교정 목적의 다초점렌즈 수술을 권유하는 등 과잉수술이 확산하고 있는 데 따른 것이다.

3월 한 달간 지급된 보험금만 2053억원으로, 전체 실손보험금에서 차지하는 비중이 17.4%에 달했다. 지난해 비중은 9.0% 수준에서 두 배 가까이 늘어났다.

보험업계에선 이번 대법 판단으로 일부 안과 의원에서 집중적으로 이뤄지고 있는 백내장 수술 관련 과잉진료 행태에 제동이 걸릴 것으로 기대했다.

보험업계 한 관계자는  "앞으로 백내장 수술비 전액에 대한 보험금을 못 받을 수도 있다"며 "고액 시술의 경우 실손보험금 지급이 어려워질 수도 있어 보인다"고 말했다.

실손보험 가입자가 병원에서 백내장 진단을 명확히 받고 수술을 하더라도 통원치료 보장한도를 넘어선 비용을 보험금으로 지급받기 어려워진다는 것이다.

통원치료의 경우 보장한도가 20만∼30만원 수준에 불과해 보험사가 입원치료의 적정성을 인정하지 않을 경우 통원치료 보장한도를 벗어나는 백내장 수술 비용 대부분을 환자가 직접 부담해야 할 수도 있다.

대한안과의사회도 이번 대법 판결 후 각 병원에 공지문을 보내 "지난 서울고법의 결론이 유지된 상태이므로 백내장 수술 관련해 환자들이 보험약관에 따른 보험금 수령 가능성에 대해 질문할 경우 주의해달라"고 안내했다.

하지만 선의의 피해자가 늘어나고 입원치료 인정 여부를 두고 분쟁도 많아질 거라며 채책 마련을 요구하는 목소리도 나오고 있다.

실제 보험사의 지급 심사 강화 이후 올해 들어 백내장 실손보험금 지급을 둘러싼 분쟁은 많이 증가한 상황이다. 이번 대법 판결 이후 보험사들이 입원치료의 적정성까지 심사 기준에 포함할 것으로 예상되며 백내장 수술 관련 실손보험금 지급 심사가 한층 더 까다로워질 것이라는 예상이다.

금융당국 관계자는 "꼭 입원 치료를 받아야 할 백내장 환자도 있는데 이번 판결로 선의의 피해자가 나오는 일은 없어야 한다"며 "입원 치료 적정성 여부를 어떻게 판단할지는 새로운 숙제가 될 것으로 보인다"고 전했다.

이에 일각에서는 보험사가 실손보험 계약자를 대신해 병원에 보험금을 돌려달라고 소송을 하는 '채권자 대위'(채무자가 가진 채권을 대신 행사하는 권리) 제도를 도입해 실손보험 분쟁 관련 소비자 보호를 강화해야 한다고 주장하고 있다.

원칙적으로 보험사가 안정성·유효성이 확인되지 않은 시술에 대한 보험금을 되돌려받으려면 보험계약 상대방인 실손보험 가입자에게 반환 청구를 해야 하지만 채권자 대위를 통해 보험사가 환자 대신 병원을 상대로 진료비 반환 청구를 할 수 있도록 하자는 것이다.

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