[금융소비자뉴스 김나연 기자] 금융감독원이 신의료기술이 적용된 치료에 대한 실손보험 보험금 보상기준이 명확하지 않아 분쟁이 늘어날 것에 대비해 보험금 심사기준 정비, 소송절차 개선 등 소비자 보호방안을 마련하기로 했다.
25일 금감원은 이 같은 내용을 담은 신의료기술 관련 소비자 보호방안을 마련·추진한다고 25일 밝혔다.
앞서 대법원은 지난해 8월 의료기관이 신의료기술을 승인범위 외로 사용하고 진료비를 부당 징수하더라도 보험회사가 환자를 대신해 의료기관을 대상으로 진료비 반환을 청구할 수 없다고 판시했다.
이에 따라 일각에서 보험사가 신의료기술 관련 보험금 지급을 일률적으로 거절하거나 임의비급여 보험금을 지급받은 환자를 대상으로 소송을 남발할 것이라는 우려가 나왔다.
소비자 보호 방안에는 보험사가 새로운 의료기술이라는 이유로 보험금 지급을 거절하지 않도록 실손보험금 심사기준을 정비하는 내용과 소비자에게 피해가 발생하지 않도록 소송절차를 개선하는 내용이 담겼다.
구체적으로 보험금 지급심사 시 약관, 판례, 심평원의 비급여 진료비 확인 결과 등을 면밀히 확인하도록 실손보험금 심사기준을 정비한다.
현행 보상기준에선 신의료기술의 경우 원칙적으로 실손보험 보상대상이 아니나, 구체적 보상여부는 약관·판례 등에 따라 달라질 수 있다.
구체적으로 현행 건강보험법상 보건복지부의 안전성·유효성이 입증되지 않은 신의료기술로 진료를 받는 경우엔 실손보험금이 지급되지 않는다. 다만 복지부가 인정한 기존기술과 본질적으로 유사한 경우 보험금이 지급될 수 있다.
문제는 일부 보험사가 이를 자의적으로 판단해 보험금을 지급하지 않으면서 신의료기술과 관련한 보험금 지급 분쟁이 발생하고 있다는 점이다.
이에 금감원은 보험사가 소비자에게 건강보험심사평가원의 ‘비급여진료비 확인제도’를 안내하도록 의무화하기로 했다. 이 제도를 활용하면 환자(보험사 고객)가 실손보험금을 받을 수 있는지 확인할 수 있다.
실손보험금 지급이 안 되는 신의료기술로 진료를 받은 것인지도 알 수 있다. 이 경우 환자는 병원 진료비를 반환받게 된다. 이 제도는 환자가 신청해 확인해야 한다.
제도 안내를 의무화하면 관련 분쟁이나 소송이 줄어들 것으로 금감원은 보고 있다. 금감원은 환자가 제도 활용을 거부하는 등 예외적인 경우에만 보험사가 환자를 대상으로 소송을 진행할 수 있도록 할 계획이다.
