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3세대 실손보험 손해율 160% 육박...보험료 폭탄 위기
3세대 실손보험 손해율 160% 육박...보험료 폭탄 위기
  • 이성은 기자
  • 승인 2023.12.04 12:13
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작년 6개 비급여 항목에 지급 보험금 1.6조원, 5년 새 두배 급증…비급여 과잉진료 여전

[금융소비자뉴스 이성은 기자] 3세대 실손의료보험(실손보험) 가입자들이 보험료 폭탄을 맞을 위기에 놓였다. 올해 상반기 3세대 실손보험 손해율이 150%를 넘겨 보험료 인상이 불가피해서다. 

4일 보험업계에 따르면, 실손보험을 취급하는 손해보험사 전사에서 취합한 올해 상반기 실손보험 손해율은 121.2%로 지난해(118.9%)보다 상승했다. 

특히 3세대 실손보험 손해율이 유독 튀었다. 3세대 실손보험은 1·2세대를 보완해서 2017년 4월에 출시해 2021년 6월까지 판매된 상품을 말한다. 

올 상반기 기준 3세대 실손보험 손해율은 156.6%로, 지난해 말(131.4%)보다 25.2%포인트(p)상승했다. 손해율이 156%라는 것은 보험사가 보험료 100만원을 받으면 보험금이 156만원 나간다는 의미이다.

4세대 실손보험 손해율도 상승세다. 2021년 7월 현재까지 운영되고 있는 4세대 실손보험 손해율은 지난해 89.5%에서 올 상반기 115.9%로 상승했다.

실손보험 손해율의 상승 원인으로는 비급여 항목 과잉진료가 꼽힌다. 삼성화재·현대해상·메리츠화재·KB손해보험의 최근 5년간 주요 비급여 항목별 지급보험금 추이를 보면 도수·체외충격파·증식치료 등 물리치료는 연평균 19.3% 증가했다. 

영양제 등 비급여주사제(암환자 제외)에 지급된 보험금도 연평균 20.2% 증가했다. 아울러 발달지연(59.6%), 재판매 가능 치료재료(48.8%), 여성형 유방증(56.0%) 등의 항목에 지급되는 보험금도 상승하는 추세다. 

지난해 이들 6개 비급여 항목에 지급된 보험금은 1조6163억원으로 2018년(7242억원)에 비해 2배 이상으로 증가했다. 

비급여 항목은 의료기관에서 가격과 횟수를 자율적으로 결정할 수 있어 과잉진료를 낳는다는 지적이 반복되고 있다. 

특히 비급여 도수치료의 가격 편차는 최소 6배(중간가격 10만원, 최고가격 60만원)에 이른다고 건강보험심사평가원은 밝혔다. 

실손보험은 출시 후 5년 동안은 보험료를 올릴 수 없는 구조다. 하지만 3세대 실손보험은 5년이 지나 내년부터 보험료를 인상할 수 있다. 이에 보험사들은 보험료 인상으로 손해율 악화를 방어할 것으로 보인다.

실제 삼성화재 경우 이달 13일 열린 IR(기업설명회)에서 2·3세대 상품의 인상이 불가피하다고 밝혔다. 

권기순 삼성화재 장기상품개발팀장 상무는 "2세대와 3세대 실손 보험료 인상 요인이 있고, 3세대는 지난해 최초 요율이 인상된 만큼 인상 요인이 상대적으로 더 높다"며 "실적에 기반해 요율이 반영될 수 있도록 하겠다"고 전했다.

보험업계 관계자는 "3세대 실손보험은 손해율 등을 고려했을 대 보험료 두자릿수 인상이 불가피한 상황"이라고 말했다.


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