금융소비자뉴스

1. 질병. 입/통원 의료비 특별약관의 보상하는 손해 : “피보험자가 보험기간 중에 발생한 질 병으로 인하여 병/의원 에서 입/통원하여 치료를 받은 경우 피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금 과 비급여에 해당하는 비용의 100% 해당액을 약관에 정한 기준에 따라 보상한다.“ 라고 정하고 있으며, 면책손해를 별도로 명기하고 있습니다.

2. 국민건강보험 당연지정제인 우리나라 국민은 국민건강법 제48조(급여의제한) 및 제49조(급여의정지)에 정한경우를 제외하고는 모든 경우의 치료비는 국민건강보험법을 적용 받고 있습니다.

3. 국민건강법 제5장(건강보험심사평가원)에서 정한 바에 따라 건강보험심사평가원에서는 국내 의료기관의 모든진료행위를 급여와 비급여로 구분하고 있습니다.

신의료행위, 신약제, 신치료재료 등이 개발되면 건강보험심사평가원에 신청하여 급여 또는 비급여의 적용여부를 심사받는 것으로, 급여 항목으로 분류되면 가격 및 급여기준, 진료기준 등이 정해지고, 급여항목으로 정해지지 않으면 비급여로 분류되어 고시되고 있습니다.

즉. 비급여도 분류항목이 정해지는 것이며, 다만 급여기준, 진료기준 등을 제한받지 않는 것으로 급여나 비급여 항목모두 국민건강법 체계 안에 있는 것으로 이 법의 적용을 받는 것입니다. 이의 분류는 의료기관에서 비급 여를 급여로, 또는 급여를 비급여로 청구하여 부당이익을 챙기는 것을 방지하기 위함일 것입니다. 또, 신의료기 술(행위, 약제, 치료재료 등)의 신청이 심사하여 반려되면 의료기관에서 이를 이용할 수 없습니다.

바꿔 말씀드리면, 현재 대한민국에서 행해지는 모든 진료 행위는 이 법에서 정한 규정(제48, 49조)를 제외하고 모두 국민건강보험법의 적용을 받는다는 결론입니다.

4. 그런데 보험사의 보상실무에서는 진료비 영수증상에 요양급여 항목이 기재되지 않으면 국민건강보험을 적용받지 못하는 경우(또는 국민건강보험법에서 정한 요양급여를 거치지 아니한 경우)로 보고 총 발생한 의료비의 40%를 보상함으로 해석하고 있습니다.

진료비 영수증 상에 요양급여 항목이 기재되지 않았을지라도 이는 의료기관에서 소액의 진료비(요양급여)를 공단에 청구시 소명자료를 제출해야 하는 등의 불편이 따르기 때문에 의료기관 자체에서 부담하는 것으로 이를 불법행위로 볼 수 없다는 것이 국민건강보험공단의 안내이며, 또 이 같은 결과 일지라도 환자(피보험자)가 부담하는 진료비가 변동되지 않기 때문에 보험사에서 이를 국민건강보험법 미적용 또는 요양급여를 거치지 아니한 경우로 해석하는 것은 피보험자에게 불이익만 초래할 뿐으로 약관내용을 확대 해석한 결과로 볼수 있다는 생각입니다.

5. 고로 국민건강법 제48, 49조에서 정한 국민건강보험 미적용의 경우를 제외한 피보험자 부담의 모든 진료비는“본인부담금 + 비급여” 로 해석 할수 있으며, 진료의 원인이 약관에 정한 면책손해에 해당되지 않으면 진료비의 100%를 보상해야 함으로 해석 됩니다.

위 내용에 대한 메리츠화재 보험사와 법적 대응을 하고 있습니다.

이와같은 사례로 피해받고 계신분이나, 다른의견이 있으신분들은 답글 달아주시면 감사 하겠습니다.

2012-05-08 16:17:53

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