"백내장 실손보험금 청구에 ‘의사소견’ 남용"...금감원, 보험사에 ‘자제령’
"백내장 실손보험금 청구에 ‘의사소견’ 남용"...금감원, 보험사에 ‘자제령’
  • 이성은 기자
  • 승인 2022.05.24 11:13
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보험사, 의료자문 결과 근거로 보험금 지급 거절, 삭감, 지연 사례 증가로 소비자 피해 우려…작년 부지급률도 증가

[금융소비자뉴스 이성은 기자] 보험사의 실손의료보험금 지급 심사에서 의료자문을 활용하는 빈도가 높아지자, 금융당국이 자제령을 내렸다. 보험사가 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 삭감 또는 지연하는 사례가 늘면서 소비자 민원이 급증해서다. 

24일 금융당국과 보험업계에 따르면 최근 금융감독원은 생명·손해보험사들에게 실손보험금 지급심사에 의료자문 행위를 남용하지 말라는 공문을 내렸다.

손해보험업계 관계자는 "공문을 받은 것은 사실"이라고 전했다.

공문에 따르면 의료자문 표준내부통제기준에 대한 주요 내용을 기재했다. 보험사들이 의료자문을 실시할 때 절차에 맞춰 진행했는지 모니터링하고, 민원이 이어질 경우 별도 점검을 실시하겠다는 계획도 실렸다.

금감원 공문의 핵심은 보험사가 자문의로 위촉한 의사가 보험금 지급 청구에 대한 소견서를 써 주는 ‘의료자문’ 남발 금지다. 

의료자문은 2013년 이전까지 보험약관에 없던 내용이다. 이후 금감원이 보험사가 모든 지급 보험금에 의료자문을 할 수 있다는 문구를 추가했다.

약관 변경 이전의 보험계약자와 관계없는 내용이지만, 보험사들은 자체적으로 소급 적용하고 있고, 강제성이 없는 소비자 선택 사항임에도 의무인 것처럼 진행하는 것이 문제로 지적된다.

금감원이 해당 공문을 내려보낸 건 최근 보험사들이 실손보험금 지급 지침 강화로 인해 실손보험금 지급의 보류 및 거절 사례가 늘었기 때문이다.

특히 의료자문이 과도하게 행해지면서 소비자들의 민원이 급증한 것이다.

최근 보험사들은 실손보험 지급률이 높은 항목으로 떠오르는 백내장 환자에 대해 ‘세극등현미경’ 검사지를 제출하도록 하고, 공통적으로 “혼탁도가 잘 보이지 않는다”는 등의 모호한 이유로 보험금 지급거절 사례가 늘고 있다. 

세극등현미경 기준은 약관에도 없고, 사전 계약자에 공지 하지 않은 내용이다. 또 의사들 조차 인정하지 않고 있는 백내장 판단 기준이 된다.

금감원 관계자는 “백내장 실손보험금 지급과 관련한 민원이 늘고 있다는 내용을 인지하고 있다”며 “약관대로 지급하는 것이 원칙이고, 보험사가 의료자문 등 지침을 잘 지켰는지에 대한 공문을 보내며 주의를 줬다”고 말했다.

실제 최근 몇 년간 보험사들은 실손보험 손해율이 높아지자 의료자문 실시 횟수를 늘렸다. 주요 손보사들의 지난해 말 ‘보험금 청구 건 중 의료자문 실시 건수’를 보면 총 3만8335건으로 2020년과 비교해 5.2% 늘었다. 

보험사별로 보면 현대해상이 5222건에서 6077건으로, DB손해보험이 2378건에서 4972건으로, 메리츠화재가 3407건에서 3737건으로 증가했다.

특히 의료자문을 실시한 이후 보험금 부지급률이 급증했다. DB손해보험의 경우 지난해 하반기 기준 부지급률이 9.53%로 직전년보다 6.07%포인트 늘었고, 메리츠화재는 6.52%로 전년보다 5.29%포인트 올랐다. 


 


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