[금융소비자뉴스 이성은 기자] 등산 중 무릎을 다쳐 수술을 받은 A씨는 퇴원시 의사의 권유로 목발을 구입한 후 보험금을 청구했으나 지급이 거절됐다.
수면무호흡증을 겪던 B씨는 의사 권유로 구강 내 장치를 구입한 뒤 보험금을 청구했으나, 역시 보험금 지급이 거절됐다.
금융감독원은 4일 실손보험 관련해 소비자들이 잘못 인지하고 있는 점이 많다고 판단, 금감원에 접수된 주요 민원사례를 통해 유의사항을 안내했다.
실손보험은 2022년 말 기준 3977만 명이 가입해 '제2의 건강보험'이라 불린다.
의사 권유로 구입해도 보장 안돼…안경·보청기·보조기 등
금감원에 따르면 질병 치료 목적이라고 해도 안경, 콘택트렌즈, 목발, 보청기 등의 구입 비용은 실손보험 보장 대상에 해당하지 않는다.
환자가 약해진 신체 기능을 단순히 보조·보완할 목적으로 사용하는 보조기 구입 비용은 의사 권유로 병원이나 의료 기기 판매업체에서 구입하더라도 보험금이 지급되지 않는다는 것이다.
다만 인공장기 등 신체에 이식돼 신체 기능을 대신하는 경우엔 예외적으로 보장 대상에 해당된다.
외모개선 목적 수술 보장 안돼…하지정맥류, 혈액 역류 확인시 보장
아울러 질병치료 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술은 실손보험 보장대상에 해당하지 않는다.
구체적으로 보면 안검하수(눈꺼풀 처짐증), 안검내반(눈꺼풀이 말려 들어가 속눈썹이 눈을 자극하는 증상) 등 질병 치료 목적의 쌍꺼풀 수술은 보장이 되지만, 외모개선을 위한 쌍꺼풀 수술은 실손보험 보장대상이 아니다.
진료비가 ‘비급여’로 청구됐다면 외모개선 목적 수술에 해당해 보험금이 지급되지 않는다.
코막힘 치료 목적이 아닌 코성형 목적의 ‘비밸브 재건술’, 0.5초 이상의 혈액 역류가 확인되지 않는 미용 목적의 하지정맥류 수술도 실손보험 보장대상에 해당하지 않는다.
하지정맥류는 피부 밑의 정맥이 비정상적으로 늘어나 피부 밖으로 돌출되는 질환이지만, 초음파 검사 기록 등을 통해 혈액 역류가 확인되지 않는다면 보험금 지급이 되지 않는다.
금감원은 “질병 치료 목적으로 수술을 받았다는 사실은 가입자가 보험 청구시 의무기록을 제출하는 식으로 입증해야 한다”며 “비밸브 재건술의 경우에도 비밸브 협착을 명확히 확인할 수 있는 CT 검사기록 등이 제출되지 않을 경우 보험금 지급이 보류될 수 있다”고 했다.
